SMA NASIMA SEMARANG
YAYASAN PENDIDIKAN ISLAM NASIMA SEMARANG
SEKOLAH MENENGAH ATAS (SMA)  NASIMA SEMARANG
Jl. Puspanjolo Selatan No.53 Semarang Telp. 024-7601322 Fax. 024-7620100
website : www.nasimaedu.com email : info@nasimaedu.com

REGISTER NUMBER: 19Q13296
FORMULIR PENDAFTARAN CALON PESERTA DIDIK
NO. DOKUMEN : FM.01/ NASIMA/SIS.01 TGL. TERBIT : 12 DESEMBER 2012 NO. REVISI : 00

DATA CALON PESERTA DIDIK

Unit Kelompok Calon Siswa
Nama Depan Jenis Kelamin
Nama Belakang Jumlah Saudara Kandung
Nama Panggilan Anak Ke
Tempat Lahir Saudara di Nasima
Tanggal Lahir Bahasa Sehari-hari di keluarga
No.Telp Rumah Golongan Darah
No.Telp Selular Ciri-ciri Khusus
Jarak Rumah ke Sekolah Km Warga Negara
Agama Peserta Didik
Asal Sekolah No. Induk Kartu Keluarga
Alamat Rumah Foto
File Lampiran

DATA ORANG TUA/WALI

  BAPAK IBU WALI
Nama
Tempat Lahir
Tanggal Lahir
Alamat Rumah
No. Telp Rumah
No. HP
Pekerjaan / Jabatan
Alamat Kantor
No. Telp/Fax Kantor
Pendidikan Terakhir
Warga Negara
Agama
Hubungan dengan peserta didik
Penghasilan Kurang dari 1.000.000       1.000.000 - 3.000.000       3.000.000 - 5.000.000       Diatas 5.000.000
Kami menyetujui apabila berdasarkan penilaian sekolah atas kemampuan / perilaku putra/putri kami, pihak sekolah berhak menolak atau memberhentikan putra/putri kami.
Putra/putri kami memerlukan :